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8年前的今天,中国发生了空难



2018-08-24   作者:  来源:停机坪   点击量:    打印本页 关闭


   2010年8月24日21时38分08秒,河南航空有限公司由哈尔滨至伊春的VD8387航班(机型ERJ-190,注册号B-3130)在黑龙江伊春林都机场进近时距离跑道690米处坠毁,事故造成44人遇难,52人受伤,造成直接经济损失3亿余元。

  机组人员中,副驾驶朱某某(男)、乘务长卢某(女)、安全员周某某(男)在事故中不幸遇难。

  其中,乘务长卢某、安全员周某某是一对刚刚结婚198天的新婚夫妇,出事当天正好是乘务长卢某的30周岁生日,发生事故后,夫妻俩没有立即逃离,卢某疏散旅客从飞机断裂处跳出机舱,周某某在尾舱指挥乘客撤离,他们在岗位上坚守到生命的最后一刻,在飞机突发起火时不幸丧生。

  你们俩是我心中永远的英雄!

  8年过去了,你们在天堂还好吗?

  8年来,中国民航尚未发生造成人员罹难的重大安全事故,有些不安全事件虽有惊,但无险。我猜,或许是你们冥冥之中在保佑着我们的起落安妥吧。

  8.24伊春空难是中国民航安全发展史上的一道难以愈合的伤疤,它暴露的许多问题隐患至今依然值得我们警醒。

  8年后,我们不应忘记这起事故带来的沉痛教训。

  经调查,8.24伊春空难系一起责任事故。2012年6月28日发布的《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》指出了此次事故的直接与间接原因。

  直接原因有三点

  1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。

  2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。

  3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

  间接原因有四点

  1.河南航空安全管理薄弱

  (1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

  (2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

  (3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。

  2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力

  (1)2006年7月至2010年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够,注册资本一直未到位,且频繁调动河南航空经营班子,影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。

  (2)2010年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性,专门进行了安全督导,但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。

  3.有关民航管理机构监管不到位

  (1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的运行许可,不了解、不掌握该航线的具体运行情况;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

  (2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定,缺少1名乘务员的问题;

  (3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时,批复电报落款日期在前、领导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构,向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。

  4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞

  2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告,导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

  事故发生后,河南航空总经理李强被免职,数十名领导干部被严厉问责,河南航空停航。由于资不抵债,2011年11月,河南省郑州市中级人民法院裁定准许河南航空破产重组。

  伊春空难案机长齐全军因违规操作,对事故的发生负有直接责任;且在飞机撞地后,没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。其飞行驾驶员执照被依法吊销,开除公职、开除党籍,同时被以涉嫌重大飞行事故罪被判处有期徒刑3年。这也是中国首例飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。

  经历了2017年全球民航干线客机 0 死亡的史上最安全年度后,2018年全球民航又开始面临极其严峻的安全形势。

  2月11日俄罗斯萨拉托夫航空公司一架客机坠毁,造成71人死亡;

  2月18日伊朗阿塞曼航空公司一架飞机坠毁,造成65人死亡);

  3月12日孟加拉US-Bangla航空公司一架客机坠毁,造成49人死亡;

  5月18日墨西哥DAMOJH航空一架客机坠毁,造成112人死亡;

  7月31号墨西哥航空公司一架客机坠毁。

  中国民航的飞行安全记录也在今年经历着的一次又一次惊心动魄的挑战。

  6月11日,南航乌鲁木齐擦机尾;

  7月4日,华夏航空通辽机场误关发动机;

  7月7日,深航呼和浩特偏出跑道;

  7月10日,国航CA106紧急下降;

  8月16日,厦航客机马尼拉偏出跑道,飞机严重受损,经济损失预估2400-4500万美元……

  所幸,都未造成人员死亡。

  然而,扪心自问,8年前伊春空难的那些教训,我们真的都牢记在心里了吗?

  据民航内部人士透露,8年前的2010年8月26日,民航局时任局长李家祥在紧急电视电话会议上谈到,一些单位仍然没有解决以下三方面倾向性问题(以下部分节选):

  一是“安全第一”实际上让位于“效益第一”。不少同志在思想上隐含这样的认识,认为现在安全形势很好,就可以把安全暂时放在一边,集中精力抓效益,关注点往往在于今年的效益有多好,飞机进了多少架,发展有多快。进入生产旺季,许多航空公司都调高了盈利指标,但安全投入不到位。

  二是超过安全裕度使用资源。在组织安全生产过程中,不少航空公司想尽一切办法提高飞机利用率,有的单位飞机维修时间被压缩,运行品质下降。现在,不少单位最大限度地使用飞行等人力资源现象比较普遍,一线人员疲劳,有的单位管理干部已全部到安全生产一线参加运行。

  三是安全管理粗放。部分航空公司从满足市场需求出发,生产战线拉得过长,资源过度分散,人员异地执勤增多,在飞行人员的管理上出现了“人看不到公司,公司看不到人”的现象。甚至有的航空公司仅按照最低设备清单(MEL)放行飞机,机械故障得不到彻底排除。在这些情况下,一些安全管理措施自然难以到位。像刚刚成立的河南航空公司一共才5 架飞机,就分散在3 个基地运行。这些都为安全生产埋下隐患。

  要重点检查那些在执行安全规章上“打擦边球”、顶着规章上限运行的单位。例如要严查企事业单位规章标准符合性情况,各项安全措施和安全建议的落实情况,严查专业技术人员排班及休息期,一线生产人员是否存在超时飞行、疲劳作业现象……对民航行政机关整改要求不积极、隐患治理不及时的单位,坚决采取行政约见或行政处罚措施……

  2018年8月20日,民航局召开全行业航空安全电视电话会,民航局李健副局长在讲话中谈到(以下部分节选):

  全行业各单位要认真贯彻党中央、国务院关于安全生产工作的决策部署,按照冯正霖局长关于“民航安全是人民群众的生命线,也是领导干部的政治生命线”和“确保安全是最大的政治担当”的要求,保持头脑清醒,防止松懈麻痹,认清当前严峻的安全形势,以安全工作为中心抓好各项工作。

  运输航空公司要严格管控运输飞行总量,保持“控总量、调结构”的定力,高度重视旺季安全保障能力建设,结合能力科学调配航班总量。监管单位要严格履行监管责任,严字当头,加大对航空公司超时运行、疲劳作业、人岗不匹配等违章违规行为的查处力度……

  古人云:“以人为鉴,可以明得失;以史为鉴,可以知兴替。”

  大大曾告诫我们,“历史是最好的教科书,也是最好的清醒剂。”“历史是面镜子,以史为鉴,才能避免重蹈覆辙。”

  今天这个特殊日子,我们有必要更加清醒一些,才能真正对得起伊春空难那44位逝去的同胞。

  八年了,我们依然在怀念你们……

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